医学研究中的悖论

2017-10-22 13:14 作者:陈宣章 0人读过 | 9条评论相关文章 | 我要投稿

医学研究中的悖论

陈宣章

医学研究的核心是机理，不但要提出“是什么”，而且要解释“为什么？”但是，论证是件十分困难的事情，其中常常出现悖论。医学论文中除了剽窃、抄袭、作假等，还有这个悖论问题。在“学位晋升”或“拜金主义”影响下,悖论也有上升趋势。

悖论本身是一门科学。何为悖论？悖论也叫“逆论”或“反论”。它包括一切与人的直觉和日常经验相矛盾的数学结论，主要有三种形式：1.佯谬：一种论断看起来好像肯定错了，实际上是对的。2.似是而非：一种论断看起来好像肯定是对的，实际上是错的。3.自相矛盾：一系列推理看起来好像无懈可击，可是却导致逻辑上自相矛盾。[1]

最早的悖论是公元前6世纪希腊克里特岛人埃匹门尼德（Epimenides）提出的“说谎者悖论”：“所有的克里特岛人都说谎。”这被载入《新约全书》的《提多书》，因而在西方社会和学术界很有影响。当今社会，悖论似乎成为某种思维魔方，老少咸宜，激发理智兴趣，构成智力挑战，养成思考习惯，锻炼系统智慧，孕育创新理论。

我国最早研究悖论的是墨翟（约前468年？—前376？）。《墨经》：“以言为尽悖，悖，说在其言。”（《经下》）“之人之言可，是不悖，则是有可也；之人之言不可，以当，必不当。”（《经说下》）其次是庄周（约前369—前286），提出“吊诡”一说，是悖论的代名词。( 文章阅读网：www.sanwen.net )

悖论属于领域广阔、定义严格的数学分支的一个组成部分，这一分支以“趣味数学”知名于世。悖论历来引起大数学家的青睐，许多重要数学定理有悖论的数学基础。[1]

医学研究中的悖论，大多属于论证方法学的错误。

一.肿瘤诊断名词方面的悖论：

人体细胞是人体的结构和功能单位，约有40-60万亿个，分为体细胞（除成熟红细胞、血小板外，都有23对染色体）和生殖细胞（染色体数是体细胞的一半）两类。

体细胞寿命有显著差异。根据体细胞的增殖能力、分化程度、生存时间作动态分类：

1.更新组织细胞：执行某种功能的特化细胞，经一定时间后衰老死亡，由新细胞分化成熟补充，如：上皮细胞、血细胞。构成更新组织的细胞可分为3类：⑴干细胞：能进行增殖又能进入分化过程。⑵过渡细胞：来自干细胞，能伴随细胞分裂趋向成熟的中间细胞。⑶成熟细胞：不再分裂，经过一段时间后衰老和死亡。

2.稳定组织细胞：分化程度较高的组织细胞，功能专一，正常时无明显衰老现象，细胞分裂少见；但某些细胞破坏丧失时，其余细胞也能分裂，补充失去的细胞，如肝、肾细胞。

3.恒久组织细胞：高度分化的细胞，个体一生中没有细胞更替，破坏或丧失后不能由这类细胞分裂来补充。如：神经细胞、骨骼细胞和心肌细胞。

4.可耗尽组织细胞，如：卵巢实质细胞一生中逐渐消耗，不能得到补充，最后消耗殆尽。

人体中，每分钟有1亿个细胞死亡。细胞代数学说（亦称细胞分裂次数学说）认为，人体细胞相当于每2.4年更新一代。经实验发现，人体细胞在培养条件下平均可培养50代，每一代相当于2.4年，称为弗列克系数。人体细胞类型约有200余种。[2]

肿瘤细胞在很多生物学特性上不同于正常细胞，也有别于修复性增生的细胞，具有明显的去分化现象。恶性肿瘤细胞异常分化的特点：⑴低分化：形态上的幼稚性，失去正常排列极性和细胞功能异常；⑵去分化或反分化：表型返回到原始的胚胎细胞表型；⑶趋异性分化：分化程度和分化方向的差异性，例如：髓母细胞瘤可见神经元分化和各种胶质细胞分化成分，甚至出现肌细胞成分。这反映了肿瘤细胞有基因组的全息性和幼稚瘤细胞的多潜能分化能力。

恶性肿瘤分为癌瘤（来源于上皮）和肉瘤（来源于间叶组织，包括结缔组织和肌肉），一般根据组织来源命名；少数肿瘤不按此原则命名,如：有些来源于幼稚组织和神经组织的恶性肿瘤称为母细胞瘤（神经母细胞瘤,髓母细胞瘤,肾母细胞瘤等），但少数情况为良性,如：肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤。有些恶性肿瘤因成分复杂或沿袭习惯,名称前加“恶性”，如：恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤等。有些肿瘤冠以人名,如：尤文氏瘤、何杰金淋巴瘤等。有些按肿瘤细胞形态命名,如：骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌等。

因此，肿瘤诊断名词方面的悖论很多，例如：

1.**瘤不一定良性, 例如: 卵巢克鲁根勃氏瘤。**母细胞瘤不一定恶性（见上述）。**氏病可以是癌，如：派杰氏病又称湿疹样癌；鲍文氏病是常见的原位皮肤鳞状细胞癌。

2.骨母细胞瘤很特殊，以往命名较混乱，如：良性成骨细胞瘤、巨大骨样骨瘤、良性骨母细胞瘤等。现统一命名骨母细胞瘤，组织学上无恶性形态，却常有侵袭性，甚至出现肺转移或恶变。为避免误解，不宜冠以“良性”，而归入原发性、有恶性倾向的肿瘤。

3.骨巨细胞瘤：早期将其定位低度恶性；后定位中间性（良恶性之间）；现为骨原发性良性侵袭性肿瘤（3期）。这可看出骨巨细胞瘤生物学行为复杂，多变。

4.平滑肌肿瘤良、恶难辨，主要是有时组织形态良性，而生物学行为恶性。我曾遇到一例十二指肠壶腹平滑肌肿瘤，形态学分化成熟，但是肝门淋巴结皮质窦有转移灶（平滑肌肉瘤除局部浸润邻近组织和器官外，主要转移途径是血行播散）。

5.癌肉瘤：任何类型的癌和肉瘤按任何比例复合，最多见于子宫，亦见于鼻咽、乳腺、支气管、膀胱及食道。癌通常为腺性（子宫内膜样，浆液性或透明细胞型），偶尔是鳞状或未分化癌。肉瘤成分同源性（未分化肉瘤、平滑肌肉瘤或子宫内膜间质肉瘤）或异源性（恶性软骨或横纹肌母细胞，罕见骨肉瘤、脂肪肉瘤等）。如果癌或肉瘤中，一种很少，可能漏诊。高级别子宫肉瘤，尤其是出现异源性成分时，应广泛取材。已有报告子宫癌肉瘤伴卵黄囊瘤成分，血浆甲胎蛋白升高。偶尔肿瘤有横纹肌样表现或恶性神经外胚瘤成分。罕见的中肾源性子宫癌肉瘤也有报告。其他罕见组织学特征包括黑色素性及神经内分泌分化。临床、免疫组化、超微结构及分子学研究都支持它是化生性癌，绝大多数的肉瘤保留一些上皮特征，表明其单克隆性，是子宫内膜癌的亚型。但按习惯仍将它归为“混合型”肿瘤，被称为恶性米勒管混合瘤、恶性中胚叶混合瘤。[2][3]

原发性肺癌肉瘤与肺母细胞瘤（WHO国际肿瘤疾病分类命名为癌肉瘤，胚胎型肺母细胞瘤）少见：两者皆有上皮和间质两种成分，微观、超微结构均相似。癌以鳞癌最多见，亦可为腺癌、肺泡癌和大细胞癌，或几种成分混合。肉瘤以纤维肉瘤最多见，亦可为横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤。罕见报告小细胞癌混合软骨肉瘤。免疫组化及电镜证实，肉瘤实际上是肉瘤样癌。肺母细胞瘤的结构相似于胚胎期2-3个月假腺期肺组织，瘤细胞向不同类型上皮、间叶分化，关系密切，互相移行，上皮成分主要为腺管样结构，而癌肉瘤通常明显分化为鳞状上皮，其间叶成分较少而恶性程度高。[4]

6.非驴非马的肿瘤病理诊断名词：成骨性黑色素瘤；actin阳性的梭形细胞淋巴瘤；伴有内分泌分化与黑色素细胞分化的肝母细胞瘤等。同种肿瘤良恶交界是非良马非劣马的中介；不同种瘤细胞分化是非驴非马的中介。可以预测：双重性、三重性肿瘤将越来越多地被发现。还会有多重性肿瘤的发现。肿瘤病理诊断名词以分化方向命名，正面临一场危机。

二.临床治疗方面的悖论：

1.以毒攻毒：中医学名词，指用含有毒性的药物治疗毒疮等疾病。出处：元•周密《云烟过眼录》：“骨咄犀，乃蛇角也。其性至毒，而能解毒，盖以毒攻毒也。”

中医历来有“以毒攻毒”之说，某些毒性较大的药物有显著治疗作用。故用适量有毒药物治疗恶疮肿毒、疥癣、瘰疬、瘿瘤、症瘕、癌肿等病情较重、顽固难愈的疾病。

邪毒瘀结壅盛是肿瘤共同病理特征。抗肿瘤中药中有一类药性峻猛、毒性剧烈（蝎子、蜈蚣、蟾蜍等）药物。历代医家及民间流传治癌药方大多属此类。故民间称为“以毒攻毒”。

中医史上，早就有“免疫”思想，即“以毒攻毒”治病。《黄帝内经》提出：治病要用“毒药”，药没有“毒”性就治不了病。最早把这种思想付诸于实践，并最早从事免疫学研究的先驱，竟是醉心于炼丹的道教徒葛洪。《神农本草经》更详细地阐释毒药疗疾的原理。明朝隆庆年间（公元1567-1572年）诞生的天花“痘接种法”是里程碑，开创人类预防接种、抗菌素研制和现代免疫学发展的先河。（也有学者认为，唐朝已有人痘接种。）

近代医学证明，人被狂犬咬伤后，大量狂犬病毒侵入人体，亲和神经组织，导致狂犬病发作。法国生物学家巴斯德从狂犬脑中分离出狂犬病毒，加以培养，制成病毒疫苗，来防治狂犬病。方法与葛洪相似，但晚于葛洪1000多年。

唐•柳宗元《捕蛇者说》记载永州毒蛇治疗多种疾病：“腊之以为饵，可以已大风、挛踠、瘘疬，去死肌，杀三虫。”唐•张鷟《朝野佥载》记载毒蛇治麻风病：“陕西商县有人患麻风病，被家人所逼，搬到山里筑茅屋而离群独居。有乌蛇坠酒罂中，病人不知，饮酒渐瘥，罂底见蛇骨，方知其由也。”

如今，“以毒攻毒”疗法已受世界医学界共同关注，并被广泛运用于一些毒病、大病、危病、急病、重病、难病、顽固性疾病的治疗，显示出明显疗效与可贵价值。

2017.8.10.《重庆晨报》杨新宇《男子误喝甲醇中毒医生处方：喝高度真酒解毒》：重庆石柱人傅国林，52岁（酒量1斤），在黄水农家乐误喝3两假酒甲醇中毒，生命垂危。重庆医科大学附属第二医院急救部医生采用透析治疗，清除血液中的甲醇；同时，让傅国林一边透析，一边喝60度真酒解毒，并配合药物治疗。考虑到透析会带走乙醇（真酒）中的解毒成分，透析时，医生让傅国林每小时喝35ml白酒；平时每小时喝15-20ml白酒。抢救 6天，喝了两斤高度酒，血液中甲醇含量从487mg/L降到4.6mg/L，可以出院了。

医生解释：甲醇本身无毒，但与脱氢酶代谢产物甲醛和甲酸。甲醛对人体神经系统、视神经产生伤害，严重者会失明或死亡。甲酸导致代谢性中毒。乙醇（真酒）对脱氢酶作用能力更强（代谢产物乙醛和乙酸），和血液中的甲醇产生竞争，结果阻止甲醇和脱氢酶作用，而血液中甲醇不断通过透析清除，达到解毒目的。

三.统计学方面的悖论：医学研究常用统计学，但统计数据陷阱重重，千万不要上当。

1.平均数：表示一组数据集中趋势的量数，有算术平均值、几何平均值、均方根平均值、调和平均值、加权平均值等,计算公式不同。

⑴心动周期中，动脉血压上升最高值为收缩压，下降最低值为舒张压。两者之差叫脉压：或脉搏压，正常值约为40 mmHg；大于60mmHg称脉压增大，小于20 mmHg称脉压减小。

如肱动脉收缩压126mmHg，舒张压71mmHg，请问：平均动脉压是多少？有人说98.5mmHg。平均动脉压是整个心动周期中每一瞬间动脉压的总平均值，不是收缩压、舒张压的中位值。因左心室舒张期长于收缩期，平均动脉压一般约等于舒张压加1/3脉压，此例为89.3mmHg。

⑵医学上有许多“正常值”。由于存在变异，各种数据不仅因人而异，而且同一个人还会随机体内外环境的改变而改变，因而需要确定其波动范围，即正常值范围。其实，同一指标在群体中总是呈正态分布，“正常值”只表示95%正常人处于该范围内。

中国人平均正常血压参考值表（1998年）中最后一行：61-65岁，男148/86，女145/83。可是，临床上还是把他们诊断为高血压病人。

⑶如果统计数据相差悬殊，平均数常常会扭曲事情真相，而“众数”（统计数据中最常出现的数）才真正反映事情真相。因此，选择何种数值要根据实际情况而定。

2.因果性：统计得某疾病各个年龄段的发病例数，41-50岁者最多，是不是该年龄段发病率最高呢？不！因为社会上各个年龄段的人口基数不同。所以，该疾病与年龄不一定相关。同理，统计得某疾病在各血型的分布，也不能轻易下结论该疾病与血型相关。

即使统计分析认为两者密切相关，也不能轻易下结论是因果关系。例如：PM2.5水平与肺癌发病率、死亡率呈正相关。研究显示：PM2.5每升高10μg/m3，肺癌死亡率上升8-37%。但因研究方法和地区不同，数据相差较大。据统计南非的呼吸道肿瘤（含肺癌）中，5.1%因空气污染造成。而欧美发达国家中，80%男性肺癌与吸烟相关。但是，此统计分析是否说明PM2.5或吸烟与肺癌是因果关系呢？这是病因学研究经常遇到的问题。

数学家证明：统计学论述在联系到因果关系时很容易造成误解。并且认为：现代广告，尤其是很多电视广告正是以这种统计误解为其根基。[6]

另外，医学上的许多规律有时会有例外。如：O型血父亲也会有AB型血的子女。[7]

3.数理统计学的显著性检验，是针对我们对总体所做的假设做检验，其原理是“小概率事件实际不可能性原理”来接受或否定假设。抽样实验会产生抽样误差，不能仅凭实验资料的两个结果（平均数或率）的不同就作出结论，而要进行统计学分析，鉴别出两者差异是抽样误差引起的，还是由特定的实验处理引起的。

有趣的是，数理统计学的X²有时会出问题。协作组用某药治某病，甲药物组900例，有效603例，（占67%），无效297例（占33%）；对照组1400例，有效863例，（占61.6%），无效537例（占38.4%）。统计处理X²=6.802，P＜0.01。乙药物组1100例，有效502例，（占45.6%），无效598例（占54.4%）；对照组700例，有效276例，（占39.4%），无效424例（占60.6%）。统计处理X²=6.717，P＜0.01。两组都十分高兴。

两组数据一合并，药物组2000例，有效1105例，有效率55.25%；对照组2100例，有效1139例，有效率54.2%。统计处理X²=0.423，P＞0.5。这个悖论说明：要设计一种实验，使其统计分析总是可信，是十分困难的。[8]

4.统计学“错综的群体”悖论。随机事件以各种形式“成群”出现是熟识现象，已有很多统计学上称为“成群理论”的书。我们在医学中也常见：某一时期连续一批甲状腺癌，另一时期连续一批胃癌。有些是纯属偶然原因，有些则是非偶然因素造成的集群。俗话说“祸不单行”，也是“成群效应”的现象。正如亚里士多德说的：不可能的事也是极可能的事。

5.阿罗悖论。数学常识：A＞B，B＞C，那么A＞C。统计学上不然。如：研究人员比较三株癌细胞培养的易难，有2/3人说A难于B，有2/3人说B难于C，那么A一定难于C吗？竟然有2/3人说C难于A。实际评定：1/3ABC 1/3BCA 1/3CAB（难者在前）。这种非传递关系就是惊人的阿罗悖论。此外，评定易难是主观感觉，没有客观标准，结论不可靠。

有些难以理解之事，其实在社会上很常见。例如：女排A队赢了B队，B队赢了C队，可是C队却赢了A队。

6.亨普尔悖论：说明归纳推理法违反直觉。这是科学中普遍性见解确证或支持的难题，又叫确证悖论。首先要明白三个概念：证明、确证和否证。证明分理论证明和经验证明。理论证明的重要条件是：所利用的普遍性见解必须正确。但普遍性见解的正确性不能靠理论证明，而靠经验证明。一个普遍性结论如果其中包括的所有特殊情况都被人们正确无误地一一观察到，那么它得到了经验证明。普遍性结论包括的特殊情况无穷多，所以经验证明往往是不可能的。相反，如果观察到的情况不像预见的那样，则这个普遍性见解被否证。

以“视网膜母细胞瘤皆发生于儿童”见解为例。每发现一例儿童视网膜母细胞瘤，就支持该见解，但证据不充分；如发现成千上百例，证据就比较充分。如发现一例成人视网膜母细胞瘤，可推翻上述见解（否证）。许多人认为：“非儿童没有发现视网膜母细胞瘤”可以作为上述见解的反证。假如此反证正确，我们可找到无数没有视网膜母细胞瘤的成人。但是，实际上已有成人视网膜母细胞瘤个案报告，只是罕见而已。可见，这种反证不足取。

确证在科学中非常重要，是科学哲学家十分重视的问题。半个世纪以来，围绕亨普尔悖论已发表大量论文，提出各种的见解，但迄今却没有出现一个公认的解决方案。[8]

7.概率论的“理由不充足原理”：“如果我们没有充足原理说明某事的真伪，我们就选对等的概率来定每一事物的真实性。”经济学家约翰•凯恩斯《概率论》把它更名为“中立原理”。它在科学、伦理学、统计学、经济学、哲学、心理学等多种领域中的应用历史悠久。一个硬币落地，国徽面和字面出现概率各为1/2。

但是，“中立原理”常常出现悖论。例如：法国天文学家、大数学家拉普拉斯曾用“中立原理”给出一个古怪的关于太陽会升起的概率方程。他声称这个概率是(d+1)/(d+2)，其中d是过去太陽升起的天数，并计算出太陽在第二天升起的概率是1/。

四.上皮化生方面的悖论：

化生指一种已分化组织转化为另一种相似性质的分化组织的过程。并非由已分化细胞直接转化为另一种细胞，而是具有分裂能力的未分化细胞向另一方向分化，一般只能转化为性质相似的细胞。上皮化生多见于：1.气管、支气管粘膜的鳞状化生。2.胃粘膜的肠上皮化生。

有人认为：化生可以逆转。有何证据？许多论文报告某药治疗胃粘膜的肠上皮化生，还有治疗前后的病理对比。但是他们的论证方法有误：

1.我未见其中有一篇论文是随机分组的双盲法研究，都是同一人治疗前后的对比。

2.对于同一课题的治疗病例，是不是全部报告？如果以治疗前后的病理对比“有效”来选择，删除无效病例，就是造假。

3.化生的肠上皮（被覆上皮和腺体）已分化成熟，没有分化能力。只有胃粘膜的未分化细胞才有这种能力。胃粘膜的肠上皮化生常是点状、灶状、片状。治疗前胃镜钳取的粘膜有肠上皮化生，但已钳掉了；治疗后钳取的粘膜不可能就是上次钳取的部位，怎么能证明治疗后逆转？胃镜钳取的粘膜极小，怎么能代表整个胃粘膜？治疗前后的病理对比只能说明：治疗前钳取部位有肠上皮化生，而治疗后钳取部位肠上皮化生较轻或无，没有可比性。

如果这种逆转论证允许的话，从人群中拉出一个男人枪毙火化掉。再叫大家喝水，从人群中拉出一个女人，说“喝水可使男人变女人”。这不荒谬吗？

五.血压血流方面的悖论：

1.诊断高血压的标准＞140/90mmHg。对于高血压病人是不是非要降压到这个正常值范围？用药指南说：⑴65岁以上者收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受者可进一步降低，但必须根据个体实际情况。⑵不是血压越低越好，特定人群血压不应降至过低（<120/70mmHg）：如年龄80岁左右、体弱多病合并较重的肝肾功能不全者；严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血者；脑梗后伴严重双侧肾动脉狭窄、肾功能不全者等。⑶晚期病人血压可控制适当高一些（收缩压140-150mmHg）。⑷伴肾病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者，治疗应个体化，一般控制在＜130/80mmHg，应根据病人能耐受度慢慢地把血压降低。⑸脑卒中后的高血压患者，目标血压应＜140/90mmHg。⑹舒张压＜60mmHg的冠心病患者，应严密监测下逐步实现收缩压的达标，以免造成冠脉的灌注不足。

血压升高与发热、咳嗽、呕吐、腹泻等一样，也是机体的一种防御反应，对人体有利也有害。血压一直有神经内分泌调节，血压升高是防止脑供血不足的反应。

2.除各种影响血压的因素，正常人每天的生理波动范围：收缩压为20-30mmHg，舒张压为10-20mmHg。无降压药影响下，睡眠能导致血压下降20%左右(女性更明显)。血压生理波动有三种类型：双峰型（大多数）、近似双峰型（少数）和单峰型（极少数）。血压最高点为9-10及16-20点钟；最低点为1-3点钟。监控高血压应该以血压波动的高峰值为准。

3.电子血压计的优点是结构轻巧，易于携带使用，便于自我测量，适用于家庭保健，尤其是出差和旅游时使用。但许多人认为：电子血压计不如袖带汞柱血压计人工测正确。

其实，传统测血压常有两个误区：⑴舒张压应以声音突然减弱而模糊不清为准，而不是声音消失。否则就偏低。⑵高血压者常有“听诊间隙”（无音期）。汞柱一开始上升不够高就无音，可能处于无音期（如果汞柱继续上升，会出现声音），这样测得收缩压就偏低。

4.动脉脉搏所反映的压力变化以波浪形式沿着动脉管壁向末梢传播。它的速度与血流速度哪个快？有人说“一样快”。错了，动脉脉搏快，达到6-9米/秒；年龄越大，动脉壁逐渐硬化，传播速度也越快。冠状循环路径是体循环中最短的，血液回流到右心也要几秒钟。

5.一提起阻力血管，人们马上想到小动脉。但是，毛细血管后的小静脉，其舒缩直接影响着毛细血管压，亦称为阻力血管。

6.玛利氏律：血压过高时心率往往减慢，血压降低时则心率加快。但在病理状况下并非如此。交感神经活跃与高血压是因果关系，又可使心率加快；心率加快，血流加速，血压增高，引起血管内膜受损与动脉硬化；心率加快、心收缩力加强，容易引起心脏左室肥厚；血压高也会造成心功能损害，使心率加快。高血压伴心率加快者，以舒张压增高较明显。

7.血流中，血球与血浆流速一样吗？有些人认为一样。错了！血流中，血球比较集中在中心轴，血浆在血管边缘部，越近中心则流速越快。这在小动脉中最明显。

8.冠状动脉口径狭窄为原来的1/3时，血流动能如何变化？答：口径狭窄，血液流不过去，动能减少。错了！流体力学指出：此例口径使截面积减少为原来的1/9，流速是原来的1/9。血流动能与流速平方成正比，是原来的81倍。令人吃惊！

9.中心动脉压与周围动脉压关系。动脉压是循环系统常规和重要的测定项目,一般所说的动脉压即主动脉压,它决定心脏后负荷的大小。临床以袖带汞柱血压计测肱动脉压代表主动脉压, 其实两者并不完全一致。心导管测量法被称为血压检查的金标准：升主动脉、胸主动脉到股动脉的收缩压逐渐升高，原因是动脉脉搏波的反折，造成叠加；升主动脉收缩压明显高于袖带法测肱动脉压，高血压者更为明显。[9]因此，传统方法测血压结果需要修正。

六.时间逻辑方面的悖论：

世界的四维性：三维空间加一维时间。普里戈金指出：时间以单一方向流动着，从过去向未来。我们不可能操纵时间，不可能到过去中去遨游。[10]然而，悖论出现了。

某人去旅游，飞机失事，经医院抢救无效死亡。其妻接到死亡通知，大发雷霆：“他4月2日出门，怎么会4月1日死亡？”同事议论纷纷：“医院怎么能在愚人节开这种玩笑？”其实没有错，时间确实倒流了：飞机向东越过“国际日期变更线”，当地确实是4月1日。因此，理论上的时间与钟表上的时间是两回事。

那么，时间能不能放大、缩小、停止、延长呢？你可以看看爱因斯坦相对论。相对论诞生后，曾有一个令人极感兴趣的疑难问题“双生子佯缪”，就与医学有关。

七.误诊误治方面的悖论：

医疗基于正确诊断，没有正确诊断的治疗是无的放矢。但是，正确诊断有难度。客观原因：疾病规律复杂多变、个体特异、条件限制、罕见病、医学发展水平所限尚未认识、时间仓促、疾病早期尚未显露、病人方面的误导或耽误、社会因素的影响等等。主观原因：工作责任心差、粗疏作风、医生的诊断心理和思维方法不正确、经验不足等等。[11]

在临床日常工作时,经常用“误诊”一词,但未见其严格的定义。在具体医疗纠纷中，常常“公说公有理婆说婆有理”。即使是被称为临床医学“金标准”的病理诊断，诊断差异（空间差异、时间差异、人间差异）也经常发生。[12]原因是病理诊断本身的固有矛盾。

1.病理形态学在不断发展, 人的的认识也在不断发展,不能绝对地、僵死地看问题。病理诊断差异客观存在,不能采取不承认的态度,但也不能走向另一极端:虚无主义。

例如：结节性筋膜炎生长迅速，病变主要为纤维母细胞增生，有轻度异形性，胞核较肥胖，有的核仁清楚，大多数可见核分裂象，少数见到病理性核分裂象，可与周围筋膜、肌束吻合，并常伸展到皮下组织。以往曾经诊断为“筋膜肉瘤”；后来改为“假肉瘤性筋膜炎”。现在认识到是一种非肿瘤性无菌性炎性，定名“结节性筋膜炎”。

2.病理形态模糊性与病理诊断经典性：正常组织与炎症，瘤样增生与肿瘤，同一储备细胞起源之不同类型肿瘤之间，同一类型肿瘤良恶性之间及级、型、期的区分都无绝对界限。每一事物内部对立面通过中介直接联系；不同事物之间通过中介间接联系。发展链和关系链形成整个世界的有规律联系。任何群体空间分布的子集之间，任何发展链上相邻两环节之间，都呈中介过渡。这就是病理诊断差异（空间差、时间差、人间差）发生的客观基础。[13]

但是，临床医师与病人对病理诊断的要求是经典性的“非此即彼”。这种潜在矛盾存在，病理诊断差异常常引起医疗纠纷。

3.病理方法局限性与诊断要求高难性：新技术是把双刃剑，虽然可为30%病例提供新的结论性信息，但因错误理解和盲目自信，也导致6-9%病例得出假阳性或假阴性诊断。与人们期望相反，近30年临床诊断错误率并未随着诊断技术的进步而下降。[14]

新技术的广泛应用，使一部分临床医师轻视病史和体检，盲目依赖检验结果。许多研究得出一致结论：即使临床医生对诊断确信无疑，仍然有5-40%病例的诊断是错误的。[15]

正由于病理诊断的重要性，临床医师与病人对病理诊断提出高难要求，甚至苛刻到不管石蜡切片还是冰冻切片都必须100%绝对正确的地步。但是，与之对立的是病理方法的局限性：⑴提供的标本有相当一部分不符合送检常规。⑵病理取材的局限性。⑶切片操作的古老性，质量受限。⑷大多数显微镜分辨率差。⑸新技术开展与质量受限。

4.工作条件局限性与质量考核严肃性：⑴医院上等达标时，病理科作为非必要或非重要科室，人员缺编甚至没有。⑵工作量大、设备差、要求高，却经济效益最低。⑶病理申请单合格率低，容易误导；甚至有的张冠李戴。⑷有的临床医师主观武断，没有病理诊断也敢作根治术或手术中抗癌。⑸有的临床诊断被病理诊断否定后，竟敢出假报告。

5.教育条件局限性和知识要求深广性：绝大多数病理医师靠进修上岗（甚至没有大学本科毕业），在职教育靠自学。随着医学发展，对病理医师知识要求越来越高。相反，编制有限、繁重工作、精神压力、条件低劣、效益菲薄严重影响工作积极性。

所以，防止误诊误治（尤其是病理误诊）是一项艰难的系统工程，不可等闲视之。我们要认真研究医生的诊断心理和诊断思维的规律，更要学习唯物辩证法。[16] [17]

八.医学发展方面的悖论：

1.医学的初衷是提高个体及整个人类群体的健康水平。但随着医学科技的进步发展，各种年龄段的疾病死亡率下降；不育症者可通过试管婴儿等辅助生殖手段生出孩子。胎儿性别可以预测（“不准预测”是另一回事）……于是导致人类群体中病人比例越来越高；整体健康水平却在下降；人类财富越来越多地被用于疾病治疗。资料表明：一个人的医疗费用平均一半花在死亡前的一年中（而其中的一半又花在临终前一周维持生命）；医疗资源的严重浪费和使用不当由此可窥一斑。医学进步与医学初衷正好相反，这就是医学进步的悖论之一。

2.中医学发展“三大悖论”：“中医教育未入门；中医科研未上路；中医院被西医化。”

最佳治疗法应简单又有效。实际上，医疗体系发展过程中，简单有效被抛弃。既然简单，谁都可掌握，没必要找医生；医生则把精力用在其他高门槛治疗方法。门槛低，进入者就多、就杂，使有效的方法打折扣，甚至出现负作用，良莠不齐难以分辩，优秀的也会被埋没。因此，简单或看似简单的治疗法会被舍弃，医疗体系会设定一个较高的门槛。

理论完善，实践退缩。医疗实践初始目的明确：寻找简单、有效的治疗法。但案例少，不易找规律。实践的积累，医生开始对案例整理与解释。理论框架建立后，理论指导实践，进入快速发展阶段。理论被充实后，开始约束实践，而实践的突破也变得越来越困难。极少数人有条件、有兴趣尝试新的突破，大部分人只重复前人实践，并因诊断治疗手段相对完善，基本能应付各种情况，就不再关注基本理论层面的东西，所谓只知其然，不知其所以然。

长时间战乱与传承中自然损耗，人们对原始医学中基本概念与基本原理开始模糊，重要特征是对医学名词探究与争论，但医书却越写越长，文学性越来越强，形式上越来越完美，于是出现经典书籍《黄帝内经》，理论开始阻挡有效的新实践。医学上形成的主流观点，却搞不清楚最基本的东西；所谓的名医，却又其实难符，于是出现主流的错误评估体系。

现已无人能系统使用原始中医的简单有效治疗法，现代人已脱离原生态的生活环境。民间中医许多人沦为江湖骗子；学院派中医基本西医化，大多用中药作装饰性辅助调理。

3.相对于西医，中医的缺陷较多，主要集中在对危重病情的处理，但仍不能制止患者的选择。因中西医均不是完美的技术，各有长短、优势和力不能及，否则中医早已消失。

许多人认为：“西医治急病，中医治慢病。”这是因中医治急病方面的经验面临失传引起的。现代中医学家蒲辅周（1888-1975）长期从事中医临床、教学和科研工作，精于内、妇、儿科，擅长治疗热病。在几次传染病流行时，蒲老辨证论治，独辟蹊径，救治大量危重病人，为丰富、发展中医临床医学作出宝贵贡献。蒲老尤其擅长治疗小儿肺炎、乙型脑炎等的急症、重症，许多被西医专家宣布为“不治之症”的患者被蒲老用简单地中药方救活。

我们认为：这些宝贵经验应该用先进的科学加以总结，不能还用阴阳五行学说去解释。中国医药生物数学学会成立后，1988年《数理医药学杂志》创刊。1989年陈宣章任中国医药生物数学学会华东分会理事兼学术组副组长。因此，1989年董桂英撰写论文《蒲辅周治疗小儿肺炎的计算中药学研究》。该论文当时承蒙上海中医学院（现更名为上海中医药大学）中药学教研室副主任孙文忠副教授、数学教研室主任贺银华副教授审阅。董桂英的论文发表于《中西医结合杂志》1990；10（11）:686。

4.中医药是中国对世界的重大贡献，但究竟如何“中西结合”，谁也说不清。中西医的不同与不同文化及背景有关，但实质却是不同方法学的结果。同样因方法学原因，在相互兼容、覆盖或结合之前，不可能相互独立或不借助科学方法及工具来弥补其相互技术缺陷。

差异性研究是科学发展的动力，但相互研究主体、模板或自然规律却是同一的。中西医均经历理论、实践、再理论、再实践的过程，均以同样模板或自然规律反馈作为其论述及评价的依据。因形成不同技术、资源及其能力，而完全是一种相互弥补、借鉴与联合的关系。否则会陷入相互的逻辑悖论，相互否定。

5.中国卫生事业发展充满悖论课题的破解。缺少经费支持、缺少人才支持、缺少政策支持……但更缺少理论与舆论支持！我们不能奢望加大公共卫生（或社区卫生）的投入，就能解决看病贵、看病难问题。这事实上是个悖论课题。同样道理，中国卫生事业人为地营造出许多充满悖论的议题，如：社区医疗替代医院医疗，平价病区替代看病贵，举证倒置和医疗保护问题，医院管理不能涉及经营问题等等。凡此种种，人为地设置了许多让卫生决策者走不出的误区，在悖论议题中迷茫，从而导致中国卫生事业发展的曲折。

医学研究中的悖论还出现在许多方面，如：医学方法学、医学心理学[16]、医学思维学[17]、医学伦理学[18]、医学逻辑学[19]……等等。悖论产生的根源是形式逻辑。形式逻辑与辩证逻辑的关系就像初等数学与高等数学的关系。初等数学的许多定理，在高等数学中就出了问题。例如：初等数学中，0不能做除数，而微积分的基础就是0做除数。平面几何中，三角形内角之和等于180°；但在非欧几何中，三角形内角和大于或小于180°（若面曲率为正，三角形内角和大于180，如球面；面曲率为负，则小于180，如马鞍面）。再举一简单例子：许多人不理解，0.9999……怎么能等于1？证明：设x=0.9999……,则10x=9.999……；10x-x=9.999……-0.9999……=9；∵9x=9∴x=1（还有更加简单的证明法，留给你思考）。许多人认为：整体大于部分。但在高等数学中，整体可等于部分，例如：偶数与自然数一样多。

总而言之，我们必须认真学习辩证唯物主义，学会辩证思维；否则，就难免悖论的困扰。

参考文献

[1]《科学美国人》编辑部.从惊讶到思考——数学悖论奇景.北京：科学技术文献出版社，1982：前言

[2]杨欣.细胞死亡的方式.百科知识，2014；（4）：15

[3]纪小龙，刘爱军.癌肉瘤的现代观念及常见部位“癌肉瘤”的病理诊断.诊断病理学杂志，1995；2（1）：47

[4]丁华野，廖松林.癌肉瘤和肉瘤样癌. 诊断病理学杂志，1999；6（1）：56

[5]张则勋，李志仁.肺母细胞瘤31例综合分析.中国实用内科杂志，1996；16：229-230

[6]陈宣章.医学中的悖论.医学与哲学，1986；（3）:55

[7]史明真，刘大元. O型血的父亲也会有AB型血的子女.科学画报，1984；（10）:42

[8]陈宣章.病理研究论证中的悖论.中华医学写作杂志，1996；3（1）:14

[9]王亚丽等.中心动脉压与周围动脉压的关系研究。陕西医学杂志，2004；33（4）：603

[10]伊•普里戈金，伊•斯唐热.从混沌到有序.上海：上海译文出版社，1987:332